歯並びの矯正・治療は抜かずに治す医療法人メディア

下記のフォームにご記入頂いて送信して頂くとご応募完了となります。

■ 本の発送には２週間〜３週間程度掛かる場合があります。
■ 海外への発送には、別途送料がかかります。
■ 未成年の方で本をご希望の方は、保護者の同意の上でお申込み下さい。
■ 本のご郵送は、同一世帯に一回限りとさせて頂きます。

お名前
ふりがな
性別
　
生年月日
年 月 日
年齢
歳
郵便番号
ご住所
※メール便でお送りさせて頂きますので、マンション名、部屋番号まで正確に入力お願いします。
電話番号（自宅）
※必ず電話番号も入力下さい。
※自宅電話番号がない場合は、携帯番号をこちらにご入力ください。
電話番号（携帯）
メールアドレス
メールアドレス（確認用）
※お申込みされる方が未成年の場合、下記の入力をお願いします。連名でお送りします。
お名前（保護者）
ふりがな（保護者）
電話番号（保護者の携帯）
メールアドレス（保護者）
プレゼントの本の種類
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※2冊まで選択が可能です
受付より、改めてご住所の確認をさせて頂いた上で、お送りさせて頂きます。
プレゼントの媒体



※電子版（PDF）を選択された方はLINEに登録して頂きLINEにてPDFデータを送ります。
ご意見等

無料説明会の資料も同封させて頂きますので、ご参考にして下さい。
今後も、新しい情報があれば提供させて頂きます。

医療法人メディアは、個人情報保護法に関する法令を遵守し、適正な取り扱いと保護に努めます。
詳しくは、「個人情報について」を参照ください。

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